LEMBAR 1 / 2

MADRASAH IBTIDAIYAH AL UMARIYAH

YAYASAN AL UMARIYAH IBNU DJELAN

Akte Notaris: 82/25-01-2024/Notaris-Rini Lestari S.H.,M.Kn.
SK Menteri Hukum dan HAM No. AHU-0001754.AH.01.04.Tahun 2024

Kp. Parung Serab, Kel. Tirtajaya, Kec. Sukmajaya, Kota Depok, Jawa Barat 16412

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN	NOMOR PENDAFTARAN	TANGGAL
2027/2028	SPMB-2027-...................	........................................

TEMPEL PASFOTO 3 x 4 *Merah/Biru

Data Calon Siswa

1. Nama Lengkap :

a. Nama Panggilan :

b. Jenis Kelamin :

(Laki-laki / Perempuan)

c. Tempat Lahir :

d. Tanggal Lahir :

e. Agama :

f. Kewarganegaraan :

g. Anak ke : (dari bersaudara)

h. Status dalam Keluarga :

(Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat)

i. Bahasa Sehari-hari :

j. Alamat Lengkap :

k. Nomor Telepon/HP :

l. Berat Badan : kg

m. Tinggi Badan : cm

n. Golongan Darah : (Jika tahu)

o. Riwayat Penyakit : (Sebutkan jika ada)

p. Cita-cita :

I. Data Orang Tua/Wali

1. Data Ayah

a. Nama Lengkap :

b. Pendidikan Terakhir :

c. Pekerjaan :

d. Penghasilan per Bulan :

e. Alamat Lengkap :

f. Nomor Telepon/HP :

g. Status :

(Masih Hidup / Meninggal)

2. Data Ibu

a. Nama Lengkap :

b. Pendidikan Terakhir :

c. Pekerjaan :

d. Penghasilan per Bulan :

e. Alamat Lengkap :

f. Nomor Telepon/HP :

g. Status :

(Masih Hidup / Meninggal)

MADRASAH IBTIDAIYAH AL UMARIYAH

LEMBAR 2 / 2

MADRASAH IBTIDAIYAH AL UMARIYAH

Formulir Pendaftaran Siswa Baru · T.P. 2027/2028 · No: SPMB-2027-...................

3. Data Wali (Jika Ada)

a. Nama Lengkap :

b. Pendidikan Terakhir :

c. Pekerjaan :

d. Penghasilan per Bulan :

e. Alamat Lengkap :

f. Nomor Telepon/HP :

g. Hubungan dengan Siswa :

II. Data Pendidikan Sebelumnya

1. Asal TK/RA/PAUD/PAUD-Q :

2. Alamat TK/RA :

3. Lama Belajar di TK/RA : tahun

4. Pendidikan Non-Formal :

(Pernah / Tidak)

5. Jika Ya, sebutkan : (Jenis Pendidikan, Lembaga, Lama Belajar)

III. Informasi Tambahan

1. Hobi :

2. Bakat/Minat :

3. Keterampilan Khusus :

4. Alasan Memilih MI :

5. Harapan Orang Tua/Wali :

IV. Persyaratan Pendaftaran

1. Fotokopi Akta Kelahiran (1 lembar)

2. Fotokopi Kartu Keluarga (1 lembar)

3. Fotokopi KTP Orang Tua/Wali (1 lembar)

4. Pas Foto Terbaru ukuran 3x4 (2 lembar)

5. Surat Keterangan Lulus TK/RA (Jika ada)

V. Pernyataan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan sebenarnya. Saya bersedia mengikuti semua peraturan yang berlaku di Madrasah Ibtidaiyah MI Plus Al - Umariyah.

Depok, .................................................... 20...

Tanda Tangan Calon Siswa

( ........................................................ )

Tanda Tangan Orang Tua/Wali

( ........................................................ )

Catatan:

Formulir ini diisi dengan huruf cetak atau diketik.
Lampirkan berkas persyaratan pendaftaran yang telah ditentukan.
Formulir yang sudah diisi lengkap diserahkan kepada Panitia Penerimaan Siswa Baru.

MADRASAH IBTIDAIYAH AL UMARIYAH